一級水手和水手長被假定為非常了解安全治理系統(tǒng)的要求，但是無法確定他們?yōu)槭裁礇]有遵循規(guī)定。而且，大副還告訴過水手長不要進行任何高空作業(yè)。

　　于是大副就通知水手長和一名一級水手往處理，并且只要求往除剩余的銹蝕并給螺絲扣噴漆即可。水手長還被告知，一旦該任務(wù)完成，這名一級水手就往協(xié)助其余甲板職員進行清潔工作。由于這項工作計劃在甲板以上大約一米的高度并且是在裝有欄桿的區(qū)域內(nèi)進行，因此沒有簽發(fā)作業(yè)許可。大副與船上的兩名水手長一起對維修工作進行了口頭風(fēng)險評估，并建議由于船舶適度橫搖，不答應(yīng)在高處作業(yè)。

　　隨后大副得到通知，受傷的一級水手用擔(dān)架抬著轉(zhuǎn)移到了船上的醫(yī)院。船長聯(lián)系了CIRM Roma尋求醫(yī)療建議，后來又與該船的代理人取得聯(lián)系，要求USCG提供可能的協(xié)助以進行空運救護。然而，代理人確認(rèn)直升飛機無法在幾個小時之內(nèi)趕到船上。

　　執(zhí)行該任務(wù)期間，一級水手觀察到自由降落式救生艇吊艇架上的前鉤需要潤滑。在完成了對螺絲扣的處理后，他靠近水手長，跨境鐵路 國際物流，要求對方通過穩(wěn)固放在救生艇前鉤下方甲板上的梯子來協(xié)助他潤滑前鉤。從甲板到前鉤的高度約為4.8米。梯子每條腿的底部都裝有橡膠腳。但是，橡膠腳嚴(yán)重磨損，并且沒有與甲板牢固接觸。梯子本身就不夠穩(wěn)固，而且也沒有通過其他方式來加以固定。

　　一級水手爬上了便攜梯，據(jù)悉沒有穿著任何個人防護設(shè)備(PPE)。水手長曾試圖阻止他，但是仍然在他往上爬的過程中幫他扶穩(wěn)梯子。爬到一半的時候，梯子忽然滑了一下，水手長沒能扶住，于是一級水手摔倒在甲板上不省人事。

　　事故發(fā)生兩個半小時后，一級水手停止了呼吸。盡管進行了除顫，但非常遺憾未能成功，國際貨運 空運價格，又過了半個小時，這名一級水手被公布在船上死亡。

　　某成品油輪上的一名一級水手(AB)在為船上的自由降落式救生艇的降落系統(tǒng)進行維護工作時不慎從便攜梯摔下，受到重傷，隨后不幸身亡。不列顛船東責(zé)任互保協(xié)會(Britannia P&I Club)對該事故進行了案例分析，并總結(jié)了經(jīng)驗教訓(xùn)。

　　經(jīng)驗教訓(xùn)

　　涉事公司的安全治理系統(tǒng)(SMS)要求在開展高空作業(yè)之前要進行風(fēng)險評估和作業(yè)許可，但該事故中并未完成相關(guān)要求。因此，這項任務(wù)固然明顯有風(fēng)險但卻未能得到正確評估，也沒有采取降低風(fēng)險的措施。

　　BritanniaP&I Club總結(jié)道：“在這種情況下，梯子的狀況顯然很差，安裝在梯子各腿上的防滑材料明顯磨損，因此沒有效果。這會使梯子腳無法與甲板牢固接觸，從而導(dǎo)致梯子不穩(wěn)定。假如一級水手和水手長運用他們的專業(yè)知識和技能，在任務(wù)開始之前驗證梯子狀況是否完好并安全固定，事故可能就不會發(fā)生?！?/P>

　　假如水手長阻止了這項任務(wù)，而不是試圖穩(wěn)固梯子，給一級水手提供協(xié)助，該事故原本是可以避免的。

　　假如一級水手在攀爬梯子的過程中使用了恰當(dāng)?shù)膫€人防護設(shè)備，就可能在他墜落時給他提供一些保護，他也許就不會受那么重的傷了。

　　事故詳情

　　根據(jù)挪威事故調(diào)查委員會(AIBN)的調(diào)查結(jié)果，Britannia P&I Club總結(jié)了以下經(jīng)驗教訓(xùn)：

　　事故中的便攜梯不適合進行那項任務(wù)。它的狀況很差，兩只腳都沒有與甲板接觸。此外，梯子沒有被安全固定，這可能也是梯子不穩(wěn)和打滑的原因。

　　當(dāng)時，該成品油輪從韓國駛往洛杉磯。船員正在為即將于洛杉磯四周開展的USCG檢查做預(yù)備，發(fā)現(xiàn)該船自由降落式救生艇的綁扎螺絲扣由于腐蝕而出現(xiàn)了缺陷，固定銷被卡住了。